应用多事件分析框架法分析患者用药错误

作     者：高紫轩 韩月 朱虹 关欣 刘青泽 姜雪 刘兰茹 Gao Zixuan;Han Yue;Zhu Hong;Guan Xin;Liu Qingze;Jiang Xue;Liu Lanru

作者机构：哈尔滨医科大学人文社会科学学院哈尔滨150000 

出 版 物：《中国药事》 (Chinese Pharmaceutical Affairs)

年 卷 期：2018年第32卷第12期

页      面：1690-1696页

学科分类：1007[医学-药学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

主　　题：用药错误 多事件分析框架法 用药安全 防范措施 

摘      要：目的:分析医院用药错误的原因和对策,为有效降低药品在临床使用过程中的用药错误提供解决方案。方法:根据中国临床安全用药监测网上报的用药错误报告,应用多事件框架分析法,对其中的药品品种、用法、用量、相互作用、患者身份等项目进行统计分析。结果:患者用药错误内容主要以用量(42%)、相互作用(28.22%)、品种(28%)、用法(11%)为主;导致用药错误发生的人为因素主要为医生处方不清、药师处方审核不严、护士发错药、发漏药、打错针等;导致用药错误发生的环境因素主要为工作环境嘈杂、工作系统复杂等。结论:应用多事件框架分析法可以分析出患者用药错误发生的原因。改进防止用药错误的措施,可以有效降低处方阶段、分配阶段、管理阶段和监测阶段用药错误的发生率。