临床药物治疗中用药错误的风险识别研究

作     者：张鑫 金永新 杨丽宁 王爱军 孙建华 许倩 要林青 Zhang Xin;Jin Yongxin;Yang Lining;Wang Aijun;Sun Jianhua;Xu Qian;Yao Linqing

作者机构：甘肃省第二人民医院兰州730000 

出 版 物：《中国药事》 (Chinese Pharmaceutical Affairs)

年 卷 期：2017年第31卷第4期

页      面：423-429页

学科分类：1007[医学-药学(可授医学、理学学位)] 12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：兰州市科技发展计划项目(编号2013-3-34) 

主　　题：住院患者 不同环节 用药错误 风险识别 统计分析 用药安全 

摘      要：目的:研究临床药物治疗中用药错误的分布特点,为制定用药错误风险管理持续改进方案提供参考。方法:采用问题病案回顾统计分析方法,对甘肃省第二人民医院2013年6月-2014年5月住院各病区疑似用药错误的各类记录和数据进行分析。结果:统计显示,疑似用药错误共计1586例,主要存在于医生、护士、药师及患者4个方面,构成比分别是49.31%、40.04%、9.45%、1.2%;用药错误以B级错误占首位(44.07%)。医生处方环节中选药错误、用量错误和用法错误分别占63.42%、13.17%、12.66%;护士给药环节中给药错误49.6%,药品储存错误30.71%,配药错误10.24%;药师发药环节中,品种错误34%,分剂量错误32%,数量错误30%;患者用法错误占73.68%。结论:用药错误作为临床药物治疗风险的重要组成部分,发生在临床药物治疗过程的各个环节,尤其是医生处方环节和护士给药环节。医疗机构应该建立完善的用药错误监测和报告系统,充分利用药学技术服务和前瞻性的自动化信息干预预警技术,提高用药错误的风险管理水平,制定用药错误风险管理的持续改进指引,保障患者用药安全。