病历智能书写助手在住院病历实践中的应用效果研究

作     者：高晓苑 孙兰迪 秦晓蕾 左磊 廖世豪 刘倩倩 赵韡 刁晓林 

作者机构：国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院信息中心 国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院病案统计科 

出 版 物：《协和医学杂志》 (Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital)

年 卷 期：2025年

核心收录：

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：国家自然科学基金项目(72374216) 

主　　题：病历智能书写助手 随机对照试验 书写效率 病历质量 医生满意度 

摘      要：目的 探究自主研发的病历智能书写助手在提升患者出院记录书写效率和书写质量方面的有效性，并调研分析临床医生对病历智能书写助手的满意度。方法本研究为前瞻性随机对照试验研究。选取2024年1月25日—6月25日中国医学科学院阜外医院冠心病病区的临床医生为研究对象，采用整群随机分配方法，将4个病区按1:1随机分配，每个病区内的医生及所撰写的病历随病区进入相应组别。试验组应用病历智能书写助手，纳入医生46名，共收集病历4105份；对照组应用传统病历书写方式，纳入医生41名，共收集病历4680份。主要评价指标为病历书写效率和书写质量，次要评价指标为医生使用病历智能书写助手的满意度。结果试验组医生书写病历出院记录的平均时长显著低于对照组（5.73min比8.69min，P5d患者的病历书写时长均较对照组短（5.59min比8.34min，8.50min比12.27min，P均0.001）；试验组的病历优质率显著高于对照组（94.06%比81.82%，P0.001）。调查显示，多数临床医生（80%）高频率使用病历智能书写助手，且对其生成信息的准确性、完整性及使用体验的满意度均较高。结论病历智能书写助手可显著提升病历书写效率，同时优化病历书写质量，临床医生对其满意度较高。本研究验证了病历智能书写新模式应用于临床的有效性，为未来该模式的深度应用与推广提供了范式。