根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果评价

作     者：吴德全 WU De-quan

作者机构：安徽医科大学第二附属医院护理部合肥230601 

出 版 物：《中国实用护理杂志》 (Chinese Journal of Practical Nursing)

年 卷 期：2013年第29卷第28期

页      面：72-74页

学科分类：1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主　　题：安全管理 护理不良事件 根本原因分析 急诊急救 

摘      要：目的 减少急诊急救护理不良事件的发生，提高护理安全。方法成立质量控制（qualitycontrol，QC）小组，运用根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）分析2008年12月至2011年12月急诊急救中发生的护理不良事件近端原因与根本原因，并对根本原因提出整改措施。通过加强规章制度执行规范督查，改变护理排班模式，护士风险意识的强化教育以及加强护士的沟通技巧培训，重视日常护理工作中的细节管理等根本原因的改进。结果2012年12月进行追踪分析，急诊急救护理不良事件的发生由2011年占全院护理不良事件的9．81％下降为2012年的2．75％。结论完善相关流程与制度督查，加强护士急诊急救能力与护理危机意识培养，实行弹性排班，重视细节管理是减少急诊急救护理不良事件发生的关键所在。