基于某院2378份住院病案首页的编码质量分析

作     者：王斌 姬世兴 张敏 Wang Bin;Ji Shixing;Zhang Min

作者机构：昆明市第一人民医院质控部(病案统计室)云南省昆明市650011 

出 版 物：《中国病案》 (Chinese Medical Record)

年 卷 期：2024年第25卷第4期

页      面：1-4页

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：昆明市卫生健康委员会卫生科研课题(2022-21-01-005) 

主　　题：住院病案首页 疾病编码 缺陷 编码员 

摘      要：目的通过分析某院住院病案首页的编码质量了解编码现状,为提高疾病与手术操作编码质量提供参考。方法随机抽取某院2021年5月1日-2021年12月31日出院病案,由1名编码质控员对全院22个临床科室已编码病案进行住院病案首页质控,每月随机抽取约300份住院病案首页,一共抽取并质控了2378份住院病案首页。根据国家卫生健康委发布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》判断诊断与手术及操作选择正确与否;根据国际疾病分类(ICD-10)第一卷和第三卷、手术操作分类(ICD-9-CM-3)(2011版)中的编码原则判断编码正确与否,再根据质控结果生成的疾病编码评价表分析某院编码员的编码情况。结果质控的2378份住院病案首页中,无缺陷的1892份,有缺陷的486份,缺陷率为20.44%。在缺陷的486份病历中,主要诊断编码缺陷100份,其他诊断编码缺陷355份,主要手术及操作编码缺陷40份,其他手术及操作编码缺陷65份,分别占总缺陷份数的20.58%、73.05%、8.23%、13.37%。对有缺陷的486份病案进行仔细查阅,其中疾病诊断编码中缺陷最多的是多编码,占比28.13%,手术及操作后中编码缺陷最多的是遗漏编码,占比35.24%。结论出院诊断和手术及操作编码中,编码出现缺陷情况较多的问题是多编、编码中忽略病因、编码未细化以及漏编码等问题。