Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略

作     者：楼炎波 祝茜茜 张鸿坤 LOU Yanbo;ZHU Qianqian;ZHANG Hongkun

作者机构：浙江大学医学院附属第四医院血管外科浙江义乌322000 浙江大学医学院附属第一医院血管外科浙江杭州310003 

出 版 物：《中国普通外科杂志》 (China Journal of General Surgery)

年 卷 期：2023年第32卷第12期

页      面：1854-1863页

核心收录：

学科分类：1002[医学-临床医学] 10[医学] 

基　　金：浙江省重点研发计划基金资助项目(2019C3013) 浙江省卫生健康委员会省部共建重大基金资助项目(2020380400)。 

主　　题：动脉瘤,夹层 主动脉,胸 血管成形术 手术中并发症 

摘      要：术中主动脉内膜脱套(AII)是胸主动脉腔内修复术(TEVAR)术中一种罕见但致命的并发症,补救处理难度大且易漏诊、误诊、误判,正确识别术中AII并快速有效地给予治疗是一大挑战。术中AII属于继发性AII,具体病因仍不明确,可能与手术操作原因和潜在的主动脉病变等原因相关。本文结合相关文献及临床诊疗经验,对主动脉夹层患者TEVAR术中AII的发生原因、分型、诊断评估要点及紧急腔内处置方法等进行介绍和探讨。首先,笔者提出基于脏器血流灌注的细化分型方案:即在原分型的基础上增加脏器分支缺血严重程度的评价,依据术中数字减影血管造影显示的脏器分支灌注情况细分为a、b两个亚型。新分型法的优势在于除了可以区分脏器缺血严重程度,还可用于指导腔内紧急处置策略。第二,对于疑诊术中AII的患者,需要进行术中详细造影确定分型。笔者建议分三步完成主动脉支架近端、支架远端造影及腹主动脉真腔内造影,这有助于明确近端锚定区的稳定性以及术中AII类型,确定灌注不良的脏器分支、严重程度及缺血阻塞类型,对下一步采取的补救措施至关重要。最后,腔内补救支架治疗效果良好且具备创伤小、术后恢复快等优势,已成为术中AII治疗的首选;腔内补救支架治疗应按照先近端再远端、先主干再分支的顺序进行。针对重建支架远端胸腹主动脉真腔血供,现有主流方案存在一定局限性,笔者推荐采用“两步法方案重建主动脉真腔血供,该方案可以避免脱套内膜进一步向远端撕脱。