总额控制下按病组分值付费下某院神经内科费用成本与医保结算研究

作     者：方芳 刘臻 FANG Fang;LIU Zhen

作者机构：成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院四川成都610057 

出 版 物：《中国药业》 (China Pharmaceuticals)

年 卷 期：2024年第33卷第1期

页      面：14-18页

学科分类：1007[医学-药学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：四川省财政厅2021年会计科研项目[2021-scljlct-022] 2022年四川省基层卫生事业发展研究中心项目[SWFZ22-C-86] 2020年度成都医学院医院发展研究中心课题[YYFZ20005] 

主　　题：按病组分值付费 成本测算 医保结算 神经内科 

摘      要：目的 在四川省成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费背景下,探讨某三级甲等综合医院神经内科住院费用、医疗成本及医保结算费用的内在关系,为医疗机构精细化控制住院费用提供参考。方法 以2020年神经内科相关疾病病例为基础,结合成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费的要求,对神经内科相关病组的成本、住院费用构成、医保支付标准和利润进行分析,并总结相关关系。结果 神经内科相关病组患者医疗成本药品费用占比最大(53.99%),其次为人员经费占比(21.92%)。各病组成本构成均不相同,医保结算标准、患者住院费用、医院成本之间存在6种关系,即医保正向拨付不一定盈利(情景一),医保负向拨付不一定亏损(情景二),医保正向拨付却实际亏损(情景三),医保负向拨付却实际盈利(情景四),医保正向支付实际盈利(情景五),医保负向支付实际亏损(情景六)。结论 成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费可实现整体控费,医保结算支付标准对病组实际收费起导向作用,对医疗机构利润起杠杆作用。医保支付方式改革倒逼科室内部的费用结构调整,应重视医务人员劳务价值,合理控制药耗比例;医疗机构之间、科室之间的博弈效应不断增大,需避免出现“抢蛋糕现象导致推诿患者的恶性竞争。