老年康复患者住院病案书写要点专家共识

作     者：王玉龙 山林林 郑洁皎 

作者机构：深圳大学第一附属医院 中国康复医学会老年康复专业委员会 复旦大学附属华东医院 深圳市第二人民医院 

出 版 物：《康复学报》 (Rehabilitation Medicine)

年 卷 期：2023年

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项(2020YFC2008700) 深圳市“医疗卫生三名工程”资助项目(SZSM202111010) 

主　　题：老年康复 住院病案 功能诊断 康复治疗 专家共识 

摘      要：老年康复是康复医学的重要分支，全面、准确地表达老年康复患者的疾病诊断、功能评定、康复治疗计划、康复医嘱以及记录康复过程中的功能变化至关重要。目前，我国康复医疗机构尚无统一的老年康复患者住院病案的书写规范。制定《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》有助于为从事老年康复的同道规范化书写康复临床病案提供指导和参考。本专家共识从老年康复病案规范化书写的基本原则、主要内容进行制定。康复病案主要内容包括主诉和现病史、康复专科检查、诊断[疾病诊断（主要诊断、基础疾病、并发症和合并症）、功能诊断（生理功能障碍、心理功能障碍、日常生活活动能力）]、康复治疗计划、医嘱[临时医嘱（常规检查、辅助检查和功能评定）、长期医嘱（常规医嘱、药物使用医嘱和康复治疗医嘱等）]、病程记录、出院记录、住院病案首页。