血液透析上机阶段护理中断事件现况调查分析

作     者：胡璐璐 孙琳 牛洪艳 韩小云 Hu Lulu;Sun Lin;Niu Hongyan;Han Xiaoyun

作者机构：常州市第一人民医院(苏州大学附属第三医院)血液净化中心江苏常州213000 常州市第一人民医院(苏州大学附属第三医院)护理部江苏常州213000 苏州大学护理学院 

出 版 物：《护理学杂志》 (Journal of Nursing Science)

年 卷 期：2023年第38卷第2期

页      面：39-43页

学科分类：0831[工学-生物医学工程（可授工学、理学、医学学位）] 1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 08[工学] 10[医学] 

主　　题：血液透析 上机 护理中断事件 护理安全 护理不良事件 

摘      要：目的调查血液透析上机阶段护理中断事件发生现况,为针对性干预提供参考。方法观察血液透析护士在上机过程中发生的护理中断事件,包括次数、持续时间、来源及结局等。结果共观察34名血液透析护士1630例次上机操作,发生护理中断2611次,平均每个上机过程发生中断1.6次。中断事件主要来源于护士同事(46.3%)、患者或家属(42.0%);中断原因前3位为协助双人查对(45.5%)、与治疗相关的交谈(22.0%)、与治疗无关的交谈(16.4%);护士采取的应对方式为立即应对(57.2%)、多任务(20.2%)、延迟执行(18.6%)、拒绝执行(4.0%);中断事件导致消极型结局2354次(90.2%),其中43次上机错误/隐患事件(1.6%)。结论血液透析上机阶段护理中断事件发生频率高,来源多,原因复杂,且多为消极型结局,可诱发护理不良事件。应加强对护士透析工作的支持,同时加强中断事件认知培训,保障患者安全。