意外伤害保险中被保险人死因不明时保险责任的认定

作     者：武亦文 刘洁琼 WU Yi-wen;LIU Jie-qiong

作者机构：武汉大学法学院 武汉大学大健康法制研究中心 

出 版 物：《保险研究》 (Insurance Studies)

年 卷 期：2022年第11期

页      面：110-127页

核心收录：

学科分类：0301[法学-法学] 03[法学] 030103[法学-宪法学与行政法学] 

基　　金：2020年国家社科基金后期资助项目“保险法上道德风险控制机制研究”(20FFXB030)的阶段性研究成果。 

主　　题：死因不明 意外伤害 保险法上的因果关系 比例因果关系原则 举证责任 

摘      要：由于意外伤害保险被保险人死因不明时保险责任认定立法上规定的粗疏与理论探讨上的阙如,司法实务中裁判规则不一,法院存在基本概念的混淆、法律适用错误以及裁量标准不统一等问题,以致同案不同判的现象频发。被保险人死因不明分为“事实因果关系不明和“法律因果关系不明。在法律因果关系不明时,通过意外伤害保险责任认定的实体法规则确定责任归属,法院先进行事实上因果关系判定找出“条件,再根据比例因果关系原则确定各个条件作用力对应的比例,最后根据意外伤害的“外来性、突发性、非本意性三个构成要件判断哪些条件符合意外性特征,根据《保险法司法解释(三)》第25条确定保险金的给付比例。在事实因果关系不明时,法院需要判断索赔方是否履行及时通知义务以及资料提交的初步证明义务,保险人是否履行提示举证义务,违反相应的义务即视为对死因不明具有过错。如果索赔方没有过错而保险人具有过错,则保险人应当承担全部的保险金的给付责任;如果索赔方有过错而保险人不具有过错,则保险人不承担保险金的给付责任;如果双方均具有过错,则应当按照过错的程度按照比例分担保险责任。