脉络膜结核瘤严重类赫氏反应1例

作     者：宣懿 刘卫 常青 

作者机构：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031 

出 版 物：《中华眼底病杂志》 (Chinese Journal of Ocular Fundus Diseases)

年 卷 期：2022年第38卷第5期

页      面：400-402页

核心收录：

学科分类：1002[医学-临床医学] 10[医学] 

基　　金：上海市科学技术委员会(20Y11911100)。 

主　　题：结核瘤 脉络膜肿瘤 抗肿瘤药,激素 免疫抑制剂 病例报告 类赫氏反应 

摘      要：患者男,21岁。因左眼视物模糊半个月于2017年1月至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊。眼部检查:视力双眼均为1.0。双眼眼前节均无异常。右眼眼底未见异常。超广角眼底照相检查,左眼玻璃体轻度混浊、细胞(+),视盘鼻上方可见一边界模糊的黄色脉络膜隆起病灶,向周边延伸,约4~5个视盘直径大小,伴有渗出性视网膜脱离(图1A)。荧光素眼底血管造影检查,与左眼眼底病灶对应处早期可见弱荧光,随造影时间延长,荧光逐渐增强,晚期形成致密强荧光团,明显荧光素渗漏(图1B,1C)。B型超声检查,左眼后极部球壁前带状回声,两端与球壁回声相连,距离球壁1~2 mm,视盘鼻上方探及3.59 mm×7.03 mm低回声,内回声不均匀,局部球壁增厚,球后间隙增宽(图1D)。光相干断层扫描(OCT)检查,黄斑区未见异常。彩色多普勒超声血流成像检查,病灶内未见明显彩色血流信号。胸部CT平扫显示右肺上叶尖段及后段多发致密影,部分伴空洞,纵隔内多发肿大淋巴结伴钙化。血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、类风湿因子等其他血清学检查结果均正常。结核菌素试验结果显示受试部位红晕及硬结直径为25 mm×25 mm(+++)。诊断:左眼脉络膜结核瘤、肺结核可能。请感染科会诊,痰培养阴性,考虑肺结核空洞。予以全身四联抗结核(ATT)治疗(利福平+异烟肼+比嗪酰胺+左氧氟沙星);同时口服醋酸泼尼松片[1 mg/(kg·d)初始剂量],根据眼部炎症消退情况逐渐减量。治疗10 d后,患者左眼视力急剧下降至0.01,玻璃体腔内出现大量细胞(+++),黄斑区视网膜水肿、渗出。B型超声检查显示结核瘤明显变大,考虑病情加重为类赫氏反应(Jarisch-Herxheimer reaction)所致。继续ATT治疗,维持大剂量糖皮质激素口服,并给予球旁注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。治疗10周后,患者左眼玻璃体炎症无缓解(图2)。继续加用口服环孢素[3 mg/(kg·d)体重剂量]2周后,患者左眼玻璃体炎症逐渐控制,结核瘤不再继续增大,视力提高至0.15。治疗3个月后,患者左眼玻璃体炎症进一步缓解,结核瘤逐渐缩小,但瘤体表面形成机化膜,且与周边视网膜呈扇形粘连。治疗13个月后,机化膜对结核瘤的牵引逐渐松解,瘤体继续退缩,玻璃体炎症控制(图3),黄斑水肿全部吸收,视力逐步提高至0.8。胸部X线片检查提示肺结核病灶已消失。