全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价

作     者：倪爱玲 李倩 徐宇红 Ni Ailing;Li Qian;Xu Yuhong

作者机构：常州市第二人民医院护理部江苏常州213000 

出 版 物：《护理学杂志》 (Journal of Nursing Science)

年 卷 期：2022年第37卷第1期

页      面：49-52页

学科分类：12[管理学] 1201[管理学-管理科学与工程(可授管理学、工学学位)] 1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主　　题：电子病历 护理记录 电子护理记录单 结构化病历 数据元 信息化护理 护理诊断 护理措施 

摘      要：目的开发全结构化电子护理记录单,评价其应用效果。方法设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用,北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单。实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录,通过查看录像资料对比护士的记录效率。结果南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施记录量与合格率显著高于北院区(均P0.01);2个院区相同科室(内分泌科、儿科除外)护理记录时间比较,差异有统计学意义(均P0.01)。结论全结构化电子护理记录单能提高护理书写质量和数据质量,但用于部分专科会增加记录时间,仍需要进一步优化。