创面修复科病史采集全国专家共识(2021年版)

作     者：中华医学会烧伤外科学分会 储国平 张逸 胡大海 吴军 罗高兴 吕国忠 黄跃生 Chinese Burn Aossication;Chu Guoping;Zhang Yi;Hu Dahai;Wu Jun;Luo Gaoxing;Lyu Guozhong

作者机构：不详 江南大学附属医院烧创伤中心 南通大学附属医院烧伤整形科 空军军医大学第一附属医院全军烧伤中心烧伤与皮肤外科 深圳大学第一附属医院烧伤整形美容科 陆军军医大学第一附属医院全军烧伤研究所创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室 深圳市人民医院(南方科技大学第一附属医院暨南大学第二临床医学院) 

出 版 物：《中华损伤与修复杂志（电子版）》 (Chinese Journal of Injury Repair and Wound Healing(Electronic Edition))

年 卷 期：2021年第16卷第6期

页      面：461-465页

学科分类：1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主　　题：烧伤 创伤和损伤 病史记录 规范 创面修复科 

摘      要：病史采集主要是由临床医师通过系统问诊获取临床资料,结合体格检查、实验室及器械检查等从而完成患者入院记录及门诊病历书写。目前临床普遍存在病历内容记录不完整、不规范,病历收集不及时、图片资料缺失及质量不高、无法与国际接轨等情况。为提升创面修复科的病史采集规范化水平,专家组根据国内目前病历收集情况,结合国内外报道,从病史信息采集表格化、创面拍摄方面进行阐述,探讨如何在病史采集过程中和患者参与模式下提高临床医师的工作效率和病历质量,并减少医疗隐患。