检索结果-南通市图书馆

作者：刘艳国大连医科大学

学位级别：硕士

目的:通过对比内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)-内镜下Oddi氏括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石合并胆总管结石与开腹胆囊切除-胆总管切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石对患者的术后生存质量的影响,探讨何种手术... 详细信息

目的:通过对比内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)-内镜下Oddi氏括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石合并胆总管结石与开腹胆囊切除-胆总管切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石对患者的术后生存质量的影响,探讨何种手术方式对患者的治疗更有利,从而确定何种手术方式更适合在目前的临床工作中应用。方法:经查阅相关病历资料,回顾性分析我们科室在2012年1月至2014年12月期间采用手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石的患者共计147例,其中采用ERCP-EST联合LC手术治疗的病人共计96例(记为A组),行开腹胆囊切除-胆总管切开取石术的病人共51例(其中包括ERCP或LC手术失败而中转开腹的病人,记为B组),对比两组病人术前、术中及术后的情况,并归纳总结进行统计学分析。结果:纳入统计的两组病人分别记录,对比两组患者的一般情况(两组病人的男女比例,中位年龄,术前临床表现:腹痛、寒颤发热、黄疸,是否合并糖尿病、高血压高危因素的情况)、平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间、术后胰腺炎、腹痛、胆漏等常见并发症发生率及住院费用的平均值,最终结果对比如下:A组病人共计96例,其男、女比例为1:1.4,年龄范围232岁,中位年龄为59岁;B组病人共计51例,男、女比例为1:1.6,年龄范围389岁,中位年龄为64岁。A组病人的平均手术时间为40.73±18.84分钟,B组病人的平均手术时间为98.38±16.51分钟。A组病人手术中的平均失血量为13.15±6.67ml,B组病人手术中的平均失血量为53.37±10.82ml。A组病人的术后疼痛程度(术后一天的疼痛视觉评分:VAS评分)平均为4.11±1.15,B组病人的术后疼痛程度平均为7.49±2.78。A组病人的平均住院时间为4.67±1.32天,B组病人的平均住院时间为14.31±2.11天。A组病人的平均住院花费为30775.50±2659.75元,B组病人的平均住院花费为18980.72±3058.16元。A组病人的术后各种并发症(急性胰腺炎,胆总管残余结石,胆管损伤,胆瘘)的发生率平均为9.37%,B组病人的术后并发症发生率平均为3.92%。综上结果对比分析:在病人的手术时间、术中出血量、胆道并发症、术后疼痛程度(疼痛视觉评分:VAS)及住院时间方面A组明显低于B组(P<0.05),差异具有统计学意义。结论:ERCP-EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹胆囊切除-胆总管切开取石术相比较具有手术时间短,手术之中出血量比较少,手术之后的并发症发生几率较低,手术之后病人的疼痛程度比较轻以及平均的住院日比较短等优势,三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石值得在临床工作中广泛推行。

关键词：胆囊结石胆总管结石腹腔镜胆囊切除术十二指肠镜

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环境保护税开征对企业环保投资的影响

环境保护税开征对企业环保投资的影响

作者：袁李彧殊北京工商大学

学位级别：硕士

近年来,我国经济发展迅速,与此同时,环境问题也日益凸显,环境保护逐渐提上日程。中共十六大以来,政府致力于提高资源利用效率,改善生态环境,敦促企业在追求利润最大化的同时积极履行环境责任,逐步推动社会实现可持续发展。2018年1月1日... 详细信息

近年来,我国经济发展迅速,与此同时,环境问题也日益凸显,环境保护逐渐提上日程。中共十六大以来,政府致力于提高资源利用效率,改善生态环境,敦促企业在追求利润最大化的同时积极履行环境责任,逐步推动社会实现可持续发展。2018年1月1日,环境保护税的正式实施实现了排污费到环保税的升级,进一步加强了我国环境规制力度。企业环保投资在推动企业绿色发展的进程中一直发挥着举足轻重的作用,它能够帮助企业从事后污染治理的模式转变为事前污染预防的环境管理模式。因此,在环境保护税开征后的两年内,企业环保投资规模经历的变化值得研究。本文基于《环境保护税法》的正式实施,探究该项政策对企业环保投资产生的影响。通过搜集2014年到2019年沪深A股上市公司披露的环保投资数据,借助双重差分模型考察环境保护税开征对处于税负平移和税负提升地区企业的环保投资的影响有何差异,再分别以行业污染程度、产品市场竞争程度和产权性质作为分组变量进行进一步分析。研究结果表明:比起税负平移地区的企业,环境保护税的实施更能提升税负提升地区企业的环保投资规模,且对重污染企业的推动作用比非重污染企业要好。进一步分析发现:处于环境税负标准提升地区且市场竞争度较高行业的企业在环境保护税实施后,环保投资规模显著扩大,而在行业市场竞争度较低的企业中未得到体现。此外,位于环境税负标准提升地区的国有企业在环境保护税正式实施后,环保投资金额明显提高,非国有企业的环保投资则没有明显变化。本文可能存在的贡献在于:第一,由企业的环保投资行为考察《环境保护税法》的实施效果,提供了企业环保投资方面的微观经验证据,丰富了有关环境保护税实施效果的研究;第二,基于环境政策立法研究企业环保投资的变化,不同于常见的观察环境规制强度如何影响企业环保投资,丰富了环境政策立法对企业环保行为影响的相关研究;第三,讨论了环境政策立法对企业环保投资影响的异质性,从企业产权性质和行业市场竞争两个方面探讨不同行业的企业环保投资差异。

关键词：环境保护税环保投资产品市场竞争产权性质

重组人5型腺病毒与经肝动脉介入化疗栓塞联合治疗原发性肝癌的临床疗效的研究

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重组人5型腺病毒与经肝动脉介入化疗栓塞联合治疗原发性肝癌的临...

作者：刘建安大连医科大学

学位级别：硕士

目的:重组人5型腺病毒单药主要适用于治疗复发的、难以手术或不宜放化疗的晚期鼻咽癌病人,尚未将肝脏肿瘤列入其适应症。现阶段的文献报道或者国内学术会议交流中,与重组人5型腺病毒相关的临床研究对象仅限于几十例患者,本研究是对青岛... 详细信息

目的:重组人5型腺病毒单药主要适用于治疗复发的、难以手术或不宜放化疗的晚期鼻咽癌病人,尚未将肝脏肿瘤列入其适应症。现阶段的文献报道或者国内学术会议交流中,与重组人5型腺病毒相关的临床研究对象仅限于几十例患者,本研究是对青岛市立医院相关病例系统性的临床研究,患者例数是最多的,可为临床实践提供可靠的依据。本研究在于评价重组人5型腺病毒与经导管肝动脉化疗栓塞术（trans-catheter hepatic arterial chemo-embolization,TACE）联合治疗原发性肝癌的临床疗效,为临床上应用重组人5型腺病毒提供依据。方法:本试验的研究对象为2008年1月至2015年12月期间在青岛市立医院住院需要接受非手术治疗的原发性肝癌患者,按照序贯平衡系数法将其进行分组,减少患者个体之间非实验因素的影响,增加研究对象的可比性。然后,从中选取患者1080例,其中男704例,女376例;年龄25～79岁,平均（60.8±5.2）岁。436例结节性肝癌,362例肝右叶巨块型肝癌,282例弥漫型肝癌;肝功能分级（肝功能Child-Pugh分级标准,见附录1）:A级494例,B级586例。AFP≥400μg/L者612例,20μg/L-400μg/L者266例,≤20μg/L者202例。接受治疗的1080例患者分为试验组（重组人5型腺病毒与TACE术联合治疗）和对照组（单纯TACE术治疗）,每组各540例。按RECIST标准（见附录2）评价肿瘤近期疗效（以CR+PR为总有效率）,分别测定治疗前后AFP、凝血功能和术后Karnofsky（KPS）(见附录3)计分、患者不良反应（恶心呕吐、发热、肝功能损害、白细胞下降）,进行统计学分析。试验组和对照组患者行3次TACE术的第3个月、第6个月、第12个月分别测量肿瘤体积,判断肿瘤体积是否增大、数量是否增多以及有无转移,与单纯行TACE术进行对比,并进行统计学分析。术后对患者生存时间进行随访,且进行统计学分析。应用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理,计量资料之间比较采用t检验,计数资料采用χ检验,P0.05）,治疗前后凝血功能无明显变化。试验组与对照组患者在3次介入术后1周内出现不良反应的情况无显著统计学差异（X=-0.405,P=0.685>0.05;X=-0.282,P=0.778>0.05;X=-0.518,P=0.605>0.05;X=-1.791,P=0.073>0.05）,两组间出现不良反应的情况无明显区别。两组间比较前6个月的生存率均无显著的统计学差异（X=-0.950,P=0.342>0.05;X=-0.761,P=0.447>0.05）,术后第12个月的生存率试验组与对照组相比较,两者之间有显著的统计学差异（X=-2.615,P=0.0090.05;X=-0.966,P=0.334>0.05）,术后12个月累积复发与转移病例数有显著的统计学差异（X=-2.214,P=0.027<0.05）,表明TACE术联合重组人5型腺病毒治疗比单纯行TACE术治疗原发性肝癌疗效更好。结论:本试验中,重组人5型腺病毒与TACE术联合治疗原发性肝癌临床效果明显,且优于单纯TACE术,两者可发挥协同作用,相互促进,疗效更佳。由此推测,重组人5型腺病毒联合TACE术治疗原发性肝癌对患者造成的毒副作用可以耐受,是治疗原发性肝癌一种有效的手段。

关键词：重组人5型腺病毒肝动脉化疗栓塞(TACE术) 原发性肝癌非手术治疗

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增值税税率简并方案选择及其经济效应测算

增值税税率简并方案选择及其经济效应测算

作者：张禹北京工商大学

学位级别：硕士

自2016年全面推开“营改增”试点至今,我国增值税虽经历了多次改革与政策调整,如今却仍存有一系列的新老问题有待解决,增值税的立法工作也正催促着税制优化的进程,现行的增值税制度相较于过去似乎变得更为复杂与繁琐。其中,增值税税率... 详细信息

自2016年全面推开“营改增”试点至今,我国增值税虽经历了多次改革与政策调整,如今却仍存有一系列的新老问题有待解决,增值税的立法工作也正催促着税制优化的进程,现行的增值税制度相较于过去似乎变得更为复杂与繁琐。其中,增值税税率是近年来改革的焦点之一,政府工作报告曾多次提到“税率三档并两档”的制度设想,但近年来受经济下行趋势、财政收支压力等因素的综合影响,进一步归并税率档次受到了一定的限制与约束,继续简化税率结构的可行性存疑。为恢复经济平稳增长,维持财政收入规模,降低小微企业以及制造业等重点行业的税收负担,提高社会福利水平,简并税率可作为积极财政政策中的一方面抓手,完善增值税上下游抵扣链条,减少税收对市场经济的干扰与扭曲,释放增值税自身的“效率”优势。本文站在前人的研究基础之上,首先整理了大量的国内外文献,回顾了增值税税率简并的研究现状。接着分析了造成我国增值税多档税率的主要原因,重点阐述了进一步简并我国增值税税率的必要性,又通过理论知识浅析了税率简并的经济效应。随后设计出独特的、含增值税抵扣机制的可计算一般均衡(CGE)模型展开实证分析,贴合现行增值税的计税方法,复刻具体税率档次反映实际抵扣机制,并考虑开放经济条件下的增值税制度,采用当前最新的投入产出表制作数据基础,划分更为详细的72个行业作为部门分类,设计出增值税税率的四种简并路径,共计20种税率组合,兼顾了经济效率与行业间税负公平,分别从宏观经济效应、财政收入效应与行业税负变动效应三个方面进行模拟,通过分析各类经济指标的变动情况,对不同的简并方案给出定性定量的判断与评价。本文根据政策模拟方案所产生的经济效应得出了相应的研究结论:宏观经济效应主要体现在税率简并对宏观经济政策目标所产生的影响,财政收入效应体现在税率变动对财政收入的影响路径,以及对税制结构产生的影响等方面,行业税负变动效应则反映全行业的具体税负波动情况。本文最终建议实行“一档标准税率+一档优惠税率”的两档税率结构,选择“低税率与营改增税率简并”方案,将9%低税率下调三个百分点至6%,并将基本税率下调一个百分点至12%,农产品扣除率设定为7%,同时调整进口环节税率与出口退税率,从而实现增值税税率“三档并两档”。此外,本文还建议实施相关配套政策,为税率简并带来的负面效应开出“止痛药”,以缓解部分行业的税负波动,保障产业结构均衡发展。

关键词：增值税税率简并经济效应可计算一般均衡模型

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意外胆囊癌诊治综合分析

意外胆囊癌诊治综合分析

作者：董瑞鹏大连医科大学

学位级别：硕士

目的:总结意外胆囊癌的临床诊断和治疗经验,减少其术前漏诊率,做好意外胆囊癌的早期诊断并行合适的外科处理以提高患者的术后生存率和生存质量。方法:回顾山东省青岛市市立医院（东院）肝胆外科2006年7月至2014年10月期间术中或术后病... 详细信息

目的:总结意外胆囊癌的临床诊断和治疗经验,减少其术前漏诊率,做好意外胆囊癌的早期诊断并行合适的外科处理以提高患者的术后生存率和生存质量。方法:回顾山东省青岛市市立医院（东院）肝胆外科2006年7月至2014年10月期间术中或术后病理诊断发现的23例意外胆囊癌患者临床资料,对患者的高危因素、病理诊断、手术方式及回访结果等进行回顾性分析。结果:本组共计23例意外胆囊癌患者,随访到21例患者,随访率91.3%。本组均为胆囊癌高风险人群,男性患者7例,女性患者16例。患者年龄最小39岁,最大82岁,平均年龄65岁±13岁,其中术前诊断胆囊结石13例,胆囊隆起样病变2例,胆囊结石并胆囊隆起样病变2例,无结石性胆囊炎1例,胆总管结石并胆囊结石4例,肝囊肿伴胆囊结石1例。其中行急症手术1例。术中快速冰冻病理诊断15例,术后病理诊断8例。根据美国癌症联合会第七版TNM分期,T1a期4例,T1b期10例,T2期7例,T3期2例,T4期0例。全部患者入院后均行手术治疗,Ⅰ期手术20例,Ⅱ期手术3例。14例患者行单纯胆囊切除术,9例患者行胆囊癌根治性手术,T1a期患者4例全部行单纯胆囊切除术,T1b期患者7例行单纯胆囊切除术,3例行胆囊癌根治术（胆囊切除术+肝十二指肠韧带淋巴结清扫+肝组织深度＞3cm的楔形切除）,T2期患者1例行单纯胆囊切除术,6例行胆囊癌根治术,T3期2例全部行单纯胆囊切除术。全组病例术后病理诊断均为胆囊癌,其中高分化腺癌9例,中分化腺癌8例,低分化腺癌4例,印戒细胞癌2例。随访21例患者,2例患者失访,1例T1a患者,1例T1b患者,2例失访时间均为54个月,随访时间0~54个月,患者平均生存时间31±14个月。其中T1a期3例且仍存活,术后已生存42~54个月;T1b期9例,中位生存时间48个月,T2期7例,中位生存时间24个月,T3期2例,1例术后4个月因多器官功能衰竭死亡,1例16个月后术后肿瘤复发并远处转移死亡。性别指标方面女性3例死亡,男性2例死亡,卡方检验p=0.599;肿瘤分期方面T1a无死亡、T1b有1例死亡,T2有2例死亡,T3有2例死亡,卡方检验p=0.025;手术方式方面单纯胆囊切除3例死亡,根治术患者2例死亡,卡方检验p=0.375。累计生存率区分不同性别的差异分析采用Kaplan-Meier法,Logrank检验显示卡方值为0.100,p值为0.751;累计生存率区分肿瘤分期的差异分析采用Kaplan-Meier法,Logrank检验显示卡方值为22.444,p＜0.01;累计生存率区分不同手术方式的差异分析采用Kaplan-Meier法,Logrank检验显示卡方值为0.214,p=0.644＞0.05。结论:早期胆囊癌术前不易诊断,完善患者的术前检查尤其是影像学检查。行胆囊切除时应高度警惕高危人群意外胆囊癌的发生,对可疑胆囊癌患者术中应行快速冰冻检查。男女性别差异及手术方式的选择对病人的预后及累计生存率无明显影响,肿瘤分期显著影响病人的预后和累计生存率。

关键词：意外胆囊癌诊断治疗预后